Ob Evropskem dnevu antibiotikov 18. novembru 2017 in Svetovnem tednu antibiotikov 13.-19. novembru 2017.

Odpornost bakterij proti protimikrobnim zdravilom (antibiotikom) je velik svetovni problem. Bakterije, prisotne v človeku in v živalih, lahko postanejo odporne proti antibiotikom zaradi njihove uporabe. Zato jih predpisujmo in uporabljajmo skrbno, le ko je nujno potrebno za zdravje in dobrobit živali ter za varovanje javnega zdravja, še zlasti pa tiste iz skupine, ki so kritično pomembni za zdravljenje okužb pri ljudeh in tudi pri živalih.

Dr. Anton Svetlin, DVM
Ministrstvo za kmetijstvo, gozdarstvo in prehrano, Uprava RS za varno hrano, veterinarstvo in varstvo rastlin, Dunajska 22, 1000 Ljubljana; član Nacionalne komisije za smotrno rabo protimikrobnih zdravil v Sloveniji

Odpornost bakterij vse bolj ogroža zdravje ljudi in živali po vsem svetu. Mednarodne in evropske organizacije predlagajo ukrepe za omejitev rabe antibiotikov pri ljudeh in živalih ter za preudarno in odgovorno rabo antibiotikov.

Globalno gledano leto 2017 zaznamuje leto posodabljanja strategij in sprejemanja nacionalnih akcijskih načrtov za preudarno rabo protimikrobnih zdravil in obvladovanje odpornosti mikrobov, ki je posledica njihove uporabe na področju humane in veterinarske medicine in to zavezuje tudi nas v Sloveniji. Obravnavajo izvajanje nekaterih že obstoječih in novih ukrepov na prednostnih področjih (kot so optimizacija predpisovanja protimikrobnih zdravil, spremljanje porabe protimikrobnih zdravil, spremljanje odpornosti mikrobov, preprečevanje in obvladovanje okužb, izobraževanje strokovne in laične javnosti, raziskovanje in razvoj, mednarodno sodelovanje) in nenazadnje spremljanje učinka sprejetih ukrepov. Izvedba načrtov bo odvisna tudi od razpoložljivih sredstev.

Leta 2015 je Svetovna zdravstvena organizacija (SZO - World Health Organization, WHO) izdala Svetovni akcijski načrt za obvladovanje odpornosti mikrobov (Global Action Plan on Antimicrobial Resistance), ki ga je pripravila v sodelovanju s Svetovno organizacijo za zdravje živali – OIE, ter Organizacijo za prehrano in kmetijstvo Združenih narodov (FAO - Food and Agriculture Organization of the United Nations). Svetovni akcijski načrt Organizacije WHO poziva, da se uvede enoten pristop 'Eno zdravje'. 'Eno zdravje' pomeni, da se problemi in rešitve obravnavajo z vidika sodelovanja med javnim zdravstvom in veterinarstvom, interesi kmetijstva, finančnih ustanov, zagovorniki okoljskih vidikov, ter potrošnikov. Nacionalni akcijski načrti, ki se sprejmejo, podrobneje opredelijo vsebine Globalnega akcijskega načrta (WHO) in nacionalne strategije obvladovana AMR in smotrne rabe protimikrobnih zdravil. Več o tem na povezavi: http://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/,
http://www.who.int/antimicrobial-resistance/national-action-plans/en/).

Strategija OIE o obvladovanju odpornosti mikrobov proti protimikrobnim zdravilom (AMR - Antimicrobial Resistance) in preudarni rabi protimikrobnih zdravil pri živalih je bila objavljena novembra 2016, v prevodu so v nadaljevanju na kratko prikazana osnovna sporočila strategije, v celoti je strategija dosegljiva prek povezave: www.oie.int/amrstrategy.


Svetovna organizacija za zdravje živali (OIE) opozarja na spodbujanje implementacije OIE mednarodnih standardov. Standardi OIE, ki jih na demokratičen način sprejme vseh 180 držav članic OIE, podpirajo odgovorno in preudarno rabo protimikrobnih zdravil pri zdravljenju živali kot del pristopa 'Eno zdravje'. Objavljen je bil zaključen sklop standardov, namenjenih boju proti mikrobni odpornosti, za kopenske in vodne živali. Več informacij o standardih OIE najdete na povezavi:
http://www.oie.int/en/our-scientific-expertise/veterinary-products/antimicrobials/

Svetovna organizacija za zdravje živali (OIE) je razvila in objavila seznam za veterinarstvo pomembnih protimikrobnih učinkov, da bi ga upoštevali pri predpisovanju - ANTIMICROBIAL AGENTS OF VETERINARY IMPORTANCE (vzporedno z WHO seznamom protimikrobnih učinkovin za humano medicino, ki so odločilno pomembne za zdravljenje najtežjih okužb pri ljudeh - Critically Important Antimicrobials (CIA). Seznama sta dosegljiva na povezavah:
http://www.who.int/foodsafety/publications/antimicrobials-fourth/en/ in http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Our_scientific_expertise/docs/pdf/Eng_OIE_List_antimicrobials_May2015.pdf.

Pri izbiri meril za opredelitev veterinarsko pomembnih protimikrobnih učinkovin je treba upoštevati pomembno razliko med uporabo protimikrobnih zdravil pri ljudeh in živalih: mnoge različne živalske vrste, ki jih je treba zdraviti v veterinarski medicini.
Na podlagi izbranih meril za določitev stopnje pomembnosti veterinarskih protimikrobnih zdravil so bile uvedene naslednje kategorije:
  • Veterinarska protimikrobna zdravila (učinkovine) kritičnega pomena (VCIA)
  • Veterinarska protimikrobna zdravila (učinkovine) visokega pomena (VHIA)
  • Veterinarska pomembna protimikrobna zdravila (učinkovine) (VIA).


V nadaljevanju predstavljamo prirejen preveden OIE letak, ki spominja, da s preudarno in odgovorno rabo antibiotikov pri živalih ohranjamo njihovo učinkovitost in da je z njimi treba ravnati skrbno.



Letos je bilo objavljeno Drugo skupno poročilo Evropskega centra za preprečevanje in obvladovanje bolezni, Evropske agencije za varnost hrane in Evropske agencij za zdravila (ECDC/EFSA/EMA) o integrirani analizi porabe protimikrobnih zdravil (AMC) in mikrobne odpornosti (AMR) pri bakterijah pri ljudeh in živalih za proizvodnjo živil (Joint Interagency Antimicrobial Consumption and Resistance Analysis (JIACRA) Report). Obravnava podatke, ki so jih pridobili za obdobje 2013-2015. Poročilo je dosegljivo na: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/efs2_4872_final.pdf.

V naslednji tabeli in grafu, povzeto iz objavljenega poročila, prikazujemo nekatere podatke o ocenjeni porabi protimikrobnih zdravil pri ljudeh in pri živalih, ki so namenjene proizvodnji hrane, za leto 2014.

Tabela 1. Poraba protimikrobnih zdravil pri ljudeh in živalih za proizvodnjo hrane, v tonah, ocenjena biomasa ustreznih populacij, v 1.000 tonah, in poraba, izražena v mg/kg biomase(a) v 28 državah članicah EU/EGP, v letu 2014(b) 

(a): Računano iz točnih številk (ni zaokroženo, kot je prikazano).
(b): Ocene so prikazane kot okvirne in jih je treba razlagati s pridržkom. Državi z manj kot 95 % pokritostjo podatkov za porabo v skupnosti pri ljudeh sta bili Nemčija (85 %) in Nizozemska (92 %). V teh dveh državah bo poraba, izražena v tonah, brez korekcije za populacijo ali biomaso, predstavljala premalo ocenjeno vrednost. Za nadaljnje omejitve, ki lahko ovirajo primerjavo porabe protimikrobnih zdravil pri ljudeh in živalih, glejte Oddelek 14.
(c): Populacija zajeta s podatki iz mreže ESAC-Net.
(d): Populacija ocenjena kot srednja vrednost.

Poročilo potrjuje povezavo med porabo antibiotikov in odpornostjo proti antibiotikom tako pri ljudeh kot pri živalih za proizvodnjo hrane. V poročilu je poraba protimikrobnih zdravil (AMC) v obeh sektorjih, izražena v mg/kg ocenjene biomase, primerjalno na državni in evropski ravni. V obeh sektorjih so opazili precejšnje razlike med državami. AMC je bila v 18 od 28 držav nižja pri živalih kot pri ljudeh, tudi v Sloveniji. Naslednji graf iz omenjenega poročila prikazuje splošno porabo protimikrobnih zdravil v letu 2014 (v mg/kg ocenjene biomase).

Graf 1. Splošna poraba protimikrobnih zdravil v letu 2014

                                      Splošna poraba protimikrobnih zdravil v letu 2014 (v mg/kg ocenjene biomase)

Strokovnjaki opozarjajo, da je odpornost proti kinolonom, ki se uporabljajo za zdravljenje salmoneloze in kampilobakterioze pri ljudeh, povezana z uporabo teh antibiotikov pri živalih. Evropski komisar za zdravje in varnost hrane Vytenis Andriukaitis je poudaril, da se moramo zoper odpornost mikrobov proti antibiotikom boriti na vseh frontah hkrati: pri ljudeh, živalih in v okolju. To želimo doseči na evropski in na svetovni ravni z nedavno začrtanimi akcijskimi načrti za obvladovanje mikrobne odpornosti. Več informacij na: https://antibiotic.ecdc.europa.eu/en.

Dne 16. oktobra 2017 je Evropska agencija za zdravila (EMA - European Medicines Agency) objavila sedmo poročilo o prodaji protimikrobnih zdravil za uporabo v veterinarski medicini v Evropi - Poročilo ESVAC o prodaji v letu 2015 in trendih prodaje veterinarskih protimikrobnih zdravil od 2010 do 2015.
Projekt ESVAC je aprila 2010 uvedla agencija EMA na zahtevo Evropske komisije, da pripravi usklajen pristop za zbiranje in sporočanje podatkov držav članic EU o porabi protimikrobnih zdravil pri živalih.
Poročilo projekta ESVAC (Evropski uradni nadzor porabe protimikrobnih zdravil za uporabo v veterinarski medicini - European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption project) predstavlja podrobne podatke o prodaji za leto 2015 in letne spremembe v porabi protimikrobnih zdravil vse od leta 2010. V tem sedmem poročilu ESVAC je 30 držav Evropske unije (EU) in Evropskega gospodarskega prostora – EGP (EEA - European Economic Area) ter Švica predložilo podatke o prodaji ali predpisovanju protimikrobnih zdravil za uporabo v veterinarski medicini za leto 2015, vključno z Grčijo, ki je prvič predložila podatke. Projekt ESVAC se je od prvega poročila, za katerega je podatke oddalo 9 držav, razširil na 30 držav. Za države so v poročilu dodana tudi pojasnila o glavnih spremembah iz obsega prodaje protimikrobnih zdravil po učinkovinah v zadnjih letih.

Podatki o celotni nacionalni prodaji zajemajo prodajo veterinarskih protimikrobnih zdravil za uporabo pri živalih za proizvodnjo hrane, vključno s konji (vse farmacevtske oblike, razen tablet), ter prodajo tablet, ki se uporabljajo skoraj izključno za hišne živali. Injekcijska veterinarska protimikrobna zdravila se tudi uporabljajo pri hišnih živalih. Ker se injekcijske oblike zdravil pogosto tržijo tako za živali za proizvodnjo hrane kot za hišne živali, njihova poraba pri hišnih živalih pa je majhna v smislu teže aktivne sestavine, je taka prodaja vključena v statistiki za živali za proizvodnjo hrane.
Prodaja tablet, in uporaba pri hišnih živalih, je znašala majhen delež celotne prodaje veterinarskih protimikrobnih zdravil v letu 2015, razen na Finskem, Islandiji, Luksemburgu, Norveškem, Sloveniji in Švedski, kjer je predstavljala 13,6 %, 5,2 %, 6,2 %, 8,8 %, 8,1 % in 8,8 % celotne prodaje, po posameznih državah. V celoti je prodaja tablet v 30 državah predstavljala 0,7 % celotne prodaje v tonah.

Iz objavljenega poročila ESVAC je v Tabeli 2 prikazana vsa prodaja (v tonah) veterinarskih protimikrobnih učinkovin v 30 državah.

Tabela 2. Distribucija celotne prodaje, v tonah aktivne sestavine, razdeljeno po – tabletah (uporabljenih za hišne živali) – in vseh drugih farmacevtskih oblikah (uporabljenih predvsem pri živalih za proizvodnjo hrane), po državah, v letu 2015.

Naslednja tabela prikazuje velike razlike v prodaji, izražene v mg/PCU, opažene med državami, ki so prodale največ, in državami, ki so prodale najmanj protimikrobnih zdravil oziroma učinkovin.
Delno je to tudi zaradi razlik v sestavi živalske populacije v različnih državah (npr. več prašičev, kakor goveda). Nadalje, razlike v proizvodnem sistemu lahko imajo pomembno vlogo. Med drugimi dejavniki je tudi precejšnje odstopanje glede dnevnega odmerka in trajanja zdravljenja med različnimi uporabljenimi protimikrobnimi zdravili in formulacijami; upoštevati pa je treba tudi druge dejavnike. Razlike v izbiri vira podatkov — tj. predpisani veterinarski recepti, podatki o prodaji ali nakupu — lahko imajo dodaten vpliv, čeprav se šteje, da je majhen.

Leta 2015 so se vzorci predpisovanja zdravil za različne razrede veterinarskih protimikrobnih zdravil, izraženih kot mg/PCU, zelo razlikovali med posameznimi državami. Opazne razlike med različnimi državami so bile ugotovljene tudi v deležu prodaje zdravil iz skupine CIA oziroma VCIA.

Tabela 3. Prodaja za živali za proizvodnjo hrane, v mg na populacijsko korekcijsko enoto (mg/PCU), različnih razredov veterinarskih protimikrobnih zdravil v 30 evropskih državah v letu 20151

* Druga protimikrobna zdravila (bacitracin, fosfomicin, furaltadon, metronidazol, novobiocin, paromomicin, rifaksimin in spektinomicin, klasificirani kot ‘Druga protimikrobna zdravila’ v sistemu ATCvet).

1. Za države, v katerih se injekcijski cefalosporini 3. in 4. generacije skoraj izrecno tržijo samo za pse in mačke, podatki kažejo precej previsoko ocenjeno količino za živali za proizvodnjo hrane.
2. Polimiksini in plevromutilini so združeni z ‘Drugimi’ zaradi komercialne zaupnosti.
3. Zaradi zaupnosti so plevromutilini dodani v skupino Drugi; linkozamidi pa so dodani v skupino makrolidov.

V naslednjem grafu je prikazan obseg prodaje protimikrobnih zdravil v 30 državah, po posameznih farmacevtskih oblikah (premiks, peroralni prašek, peroralna raztopina, injekcijska oblika, intramamarni pripravki in druge*).

Graf 2. Distribucija prodaje, v mg/PCU, različnih farmacevtskih oblik veterinarskih protimikrobnih zdravil za živali za proizvodnjo hrane, združeno za 30 evropskih držav v letu 2015.

* Peroralne paste, bolusi in intrauterini pripravki.

Naslednji graf skupne prodaje iz poročila ESVAC potrjuje padajoči trend prodaje protimikrobnih zdravil v večini držav. Padajoči trend prodaje kaže, da smernice EU in nacionalne kampanje s spodbujanjem preudarne rabe antibiotikov pri živalih za obvladovanje odpornosti bakterij oziroma mikrobov proti protimikrobnim zdravilom postajajo učinkovite v večini držav.

Graf 3. Spremembe v skupni prodaji ter prodaji fluorokinolonov, cefalosporinov 3. in 4. generacije ter polimiksinov v 25 državah EU/EGP1, od 2011 do 2015.

1 Avstrija, Belgija, Bolgarija, Ciper, Republika Češka, Danska, Estonija, Finska, Francija, Nemčija, Madžarska, Islandija, Irska, Italija, Latvija, Litva, Nizozemska, Norveška, Poljska, Portugalska, Slovaška, Slovenija, Španija, Švedska in Združeno kraljestvo.

Iz poročila je razvidno, da je v obdobju 2011 – 2015 prodaja (v mg/populacijsko korekcijsko enoto – PCU) antibiotikov za zdravljenje živali za proizvodnjo hrane padla za 13,4 %. Od trenutno 30 sodelujočih držav je v ta rezultat vključenih 25 držav, ki so podatke pošiljale vse od leta 2011.

Poročilo ESVAC za leto 2015 kaže tudi na to, da je po državah Evrope stanje še vedno neenakomerno. Padec prodaje vsaj za 5 % je bil ugotovljen v 15 državah.

V Sloveniji je v obdobju od 2010 do 2015 prodaja (mg/PCU) veterinarskih protimikrobnih zdravil za živali za proizvodnjo hrane v splošnem padla, s 46,9 mg/PCU na 26,4 mg/PCU. To je dober uspeh, trend padanja prodaje, z nekaterimi odstopanji, je bil opažen v celotnem obdobju študije, po skoraj za vseh razredih (Graf 4 in 5).

Graf 4. Prodaja (v mg/PCU) veterinarskih protimikrobnih zdravil za živali za proizvodnjo hrane, trend prodaje, v Sloveniji, v obdobju od 2010 do 2015.


Graf 5. Prodaja (mg/PCU) po razredih veterinarskih protimikrobnih zdravil za živali za proizvodnjo hrane, v Sloveniji, v obdobju od 2010 do 2015.

*Others-druga protibakterijska zdravila (klasificirana kot taka v sistemu ATCvet).

Graf 6. Distribucija prodaje, v mg/PCU, različnih farmacevtskih oblik veterinarskih protimikrobnih zdravil za živali za proizvodnjo hrane, v Sloveniji v letu 2015.

Graf 7. Prodaja (mg/PCU) cefalosporinov 3. in 4. generacije, fluorokinolonov ter polimiksinov za živali za proizvodnjo hrane, v Sloveniji, v obdobju od 2010 do 2015.

Prodaja (v mg/PCU) cefalosporinov tretje in četrte generacije je bila v Sloveniji relativno stabilna od 2010 do 2015. V letu 2015 je prodaja tretje in četrte generacije cefalosporinov znašala 0,17 mg/PCU, povprečna prodaja v 25 državah v istem letu pa je znašala 0,24 mg/PCU.
V Sloveniji so bila v celotnem zadevnem obdobju večja nihanja opažena zlasti pri prodaji fluorokinolonov, med 1,8 in 5,9 mg/PCU, v primerjavi z drugimi razredi, predstavljenimi na Grafu 5. V letu 2013 je bila prodaja fluorokinolonov pomembno nižja glede na druga leta. V letu 2015 je prodaja fluorokinolonov za veterinarsko uporabo malo padla in znašala 3 mg/PCU; povprečna prodaja v 25 državah istega leta pa je znašala 2,75 mg/PCU. S tem smo bolj pri vrhu, večjo prodajo od nas ima samo 7 držav od 30 (ES, RO, HR, PT, HU, BG, PL).

Prodaja (mg/PCU) polimiksinov je bila relativno stabilna od 2010 do 2015. V letu 2015 je prodaja polimiksinov za veterinarsko uporabo znašala 0,1 mg/PCU; povprečna prodaja v 25 državah v istem letu pa je znašala 9,54 mg/PCU.
Povezavo na omenjeno sedmo ESVAC poročilo najdete tudi na zunanji spletni strani UVHVVR:
http://www.uvhvvr.gov.si/fileadmin/uvhvvr.gov.si/pageuploads/DELOVNA_PODROCJA/Zdravila/ESVAC_Report_2015.pdf

Iz poročila izhaja, da je bila pri nas skupna prodaja protimikrobnih zdravil v letu 2015 razmeroma nizka. Iz prikaza v mg/PCU je Slovenija bolj na repu po prodaji veterinarskih protimikrobnih zdravil, namenjenih predvsem živalim za proizvodnjo hrane; od Slovenije so imele nižje ocenjene vrednosti le Norveška, Islandija, Švedska in Finska. Glede prodaje protimikrobnih zdravil iz skupine CIA/VCIA je situacija bolj zaskrbljujoča, na kar je, čeprav je v splošnem pohvalila rezultate naših prizadevanj, opozorila tudi FVO misija, ki je med 7. in 11. marcem 2016 zbirala informacije o preudarni rabi protimikrobnih zdravil pri živalih v Sloveniji.

ESVAC poročila so lahko dobra orientacijska iztočnica za vse nas, za naše delo, kje bi bilo potrebno v bodoče v veterinarski medicini dati večji poudarek na odgovornejši in preudarnejši uporabi antibiotikov pri živalih za proizvodnjo živil. Na zunanji spletni strani UVHVVR je bil objavljen seznam zdravil, ki vsebujejo protimikrobne učinkovine kritičnega pomena iz razredov kot so cefalosporini 3. in 4. generacije, fluorokinoloni, makrolidi in polimiksini, ki so bila v prodaji v Sloveniji in ki bi jih morali uporabljati še posebej smotrno.
Za leto 2016 predhodni neuradni podatki kažejo na znatno povečanje celotne prodaje veterinarskih protimikrobnih zdravil v Sloveniji. Sprašujemo se o vzrokih za povečanje: je bila poraba dejansko višja, ali je bila njihova uporaba res potrebna in upravičena?

O obsegu porabe protimikrobnih zdravil pri živalih, trenutno le na podlagi podatkov o prodaji protimikrobnih zdravil, ki nam jih posredujejo veletrgovci, moramo poročati tudi organizaciji OIE. Organizacija OIE je namreč leta 2015 uvedla letno zbiranje podatkov o porabi protimikrobnih zdravil pri živalih v državah članicah OIE. Baza podatkov OIE-AMR je namenjena zlasti spremljanju vrste rabe in porabe protimikrobnih zdravil pri živalih, spremljanju trendov v daljšem časovnem obdobju, sledenju obtoka in vzorcev uporabe protimikrobnih zdravil po vsem svetu, kakor tudi ovrednotenju kakovosti protimikrobnih zdravil v uporabi.
Med drugimi ukrepi za izboljšanje ozaveščenosti o tveganjih za zdravje zaradi odpornosti bakterij proti antibiotikom, in za spodbujanje dobrih praks na zadevnih področjih, za omejitev pojava in širjenja odpornih bakterij po vsem svetu, OIE sporoča veterinarjem:
  • predpišite antibiotike samo, če je res potrebno,
  • izvajajte preskuse občutljivosti bakterij,
  • izboljšujte ozaveščenost imetnikov živali,
  • spodbujajte dobre higienske in rejske prakse,
  • bodite vedno seznanjeni z najnovejšimi dognanji.

Z nadaljevanjem obiska na spletni strani vzb.si ali klikom na gumb “Dovolim uporabo piškotkov”, se strinjate z uporabo piškotkov. Podrobnosti.